今天，我们齐聚一堂召开全县上半年医疗保障工作推进会议，既是对前期工作的“回头看”，也是对下半年任务的“再动员”。作为医保系统的“施工队长”，我深知肩上的责任——每一项政策落实都关乎群众的“看病钱”“救命钱”，每一次服务优化都连接着千家万户的“健康梦”。下面，我结合上半年工作实际，从“干了什么、怎么干的、还有哪些不足、下一步怎么干”四个方面作具体汇报，恳请各位领导、同仁批评指正。

一、锚定“民生为本”，上半年工作实现“稳中有进、质效双升”

今年以来，全县医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家、省、市医保工作会议精神，在县委、县政府的坚强领导下，紧扣“保基本、强公平、可持续”主线，聚焦参保扩面、待遇保障、基金监管、服务优化四大核心任务，推动医保工作从“有没有”向“好不好”跨越。1-6月，全县基本医保参保率达98.7%（较去年同期提升0.3个百分点），基金总收入4.2亿元（同比增长8.6%），基金支出3.8亿元（同比增长7.9%），收支结构保持平稳；群众满意度调查达92.3分（较去年底提高2.1分），多项工作获市医保局通报表扬。具体可概括为“四个新突破”：

（一）参保扩面实现“精准覆盖”，民生底线织得更密

参保是医保工作的“基石”。我们坚持“应保尽保、不漏一人”，创新推行“三查三比对”工作法（查户籍底册、查居住登记、查就业信息；比对民政救助、教育学籍、残联名录），组建23支“医保轻骑兵”下沉一线，对全县12个乡镇（街道）、217个村（社区）开展“拉网式”排查。特别针对新生儿、返乡务工人员、灵活就业人员等“动态群体”，创新“出生即参保”“返乡即登记”“就业即衔接”三项机制——比如，县人民医院产科开通“参保直通车”，新生儿出生后24小时内即可完成参保登记，上半年新生儿参保率达99.2%（较去年提升5个百分点）；针对外出务工人员，依托“亲情医保”小程序，实现“线上代缴、远程备案”，全县外出务工人员参保率从去年的89%提升至93%。此外，我们重点强化困难群体兜底保障，与民政、乡村振兴等部门建立数据共享平台，动态监测低保对象、特困人员、监测户等8类人群参保状态，上半年累计为3200名困难群众代缴保费128万元，实现“应代尽代、应保尽保”。

（二）待遇保障实现“提标扩围”，群众获得感更足

我们始终把“让群众用得上好药、看得起大病”作为首要目标，推动待遇政策“提标、扩面、增效”。一方面，深化门诊共济制度改革，将职工医保普通门诊统筹报销比例从50%提高至60%，年度限额从2000元提升至3000元，上半年职工门诊报销12.6万人次，报销金额2100万元（同比增长45%）；同步推进城乡居民医保门诊统筹，将高血压、糖尿病等55种慢性病纳入门诊用药保障范围，报销比例提高至70%，上半年累计报销18.3万人次，报销金额1600万元（同比增长38%）。另一方面，强化大病保险托底功能，将大病保险起付线从1.5万元降至1.2万元，报销比例提高至65%（特困人员、低保对象提高至70%），上半年大病保险赔付1200人次，赔付金额860万元，其中困难群体赔付占比达35%。更值得一提的是医疗救助“一站式”结算全面落地——过去群众看病要先垫资、后报销，来回跑腿；现在在医院结算窗口，基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”一次完成，上半年累计结算1.8万人次，群众垫付资金减少4200万元，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

（三）基金监管实现“全链防控”，群众“救命钱”更安全

医保基金是“高压线”，更是“生命线”。我们坚持“严”的主基调，构建“事前预警、事中监控、事后查处”的全链条监管体系。事前，依托医保智能审核系统，将12类高值药品、30项诊疗项目纳入重点监控清单，设置“超量开药”“重复检查”等28个智能预警规则，上半年筛查疑点数据3200条，提前拦截违规费用210万元；事中，推行“双随机一公开”检查，联合卫健、市场监管等部门开展“蓝盾行动”，对全县42家定点医药机构实现全覆盖检查，上半年查处违规机构18家，追回基金410万元，暂停医保协议2家；事后，建立“一案双查”机制，既查医药机构违规行为，又查经办人员监管责任，上半年对2名监管失职的工作人员进行约谈，对1起骗保典型案例在全县通报，形成有力震慑。特别值得一提的是，我们在全县200个村（社区）设立“医保监督员”，由村纪检委员、老党员担任，通过“群众举报+网格巡查”模式，上半年收集群众线索15条，查实违规案例3起，真正实现“监管触角延伸到田间地头”。

（四）服务优化实现“数字赋能”，群众办事更便捷

我们以“放管服”改革为抓手，推动医保服务从“线下跑”向“网上办”、从“多头办”向“集成办”转变。一方面，打造“智慧医保”平台——全县医保电子凭证激活率达92%（较去年提升15个百分点），12项高频业务实现“掌上办”，群众通过“国家医保服务平台”APP、“XX医保”微信公众号即可完成参保登记、异地备案、报销申请等操作，上半年线上办理业务量达4.3万件（占总业务量的68%）。另一方面，推进“就近办”服务——在12个乡镇（街道）便民服务中心设立医保专窗，在217个村（社区）卫生室设立医保服务点，实现“乡乡有窗口、村村有代办”；针对偏远地区群众，创新“流动医保服务车”模式，每月定期到边远山村开展“送政策、送服务”活动，上半年累计服务群众2600人次，解决“参保难、报销难”问题80余个。更让我们欣慰的是，通过“好差评”系统收集群众建议127条，针对性优化了“异地就医备案材料精简”“门诊慢特病申报流程简化”等8项服务，群众办事平均等待时间从35分钟压缩至12分钟，真正把服务做到了群众“心坎上”。

二、坚持“问题导向”，清醒认识工作中的“短板弱项”

在肯定成绩的同时，我们也必须清醒看到，当前医保工作还存在一些不容忽视的问题，主要体现在“三个不足”：

一是政策落实的“精准度”还有不足。部分乡镇对参保扩面的重视程度不够，存在“重数量轻质量”现象——比如，个别村（社区）为完成任务，动员外出务工人员“重复参保”，导致基金流失风险；还有一些困难群体对医疗救助政策了解不深，存在“应享未享”情况。

二是基金监管的“协同性”还有不足。虽然建立了多部门联动机制，但在数据共享、线索移交等环节仍存在“肠梗阻”——比如，市场监管部门推送的药品价格异常信息，有时未能及时反馈至医保部门；部分定点医药机构对监管要求理解不到位，存在“打擦边球”行为。

三是基层队伍的“专业性”还有不足。部分乡镇医保经办人员是新入职的年轻同志，对医保政策掌握不够熟练，特别是在处理复杂报销、争议调解等问题时，存在“能力恐慌”；村（社区）医保协理员多为兼职，时间和精力有限，服务效能有待提升。

这些问题，既是“痛点”，也是“靶点”。我们必须坚持“刀刃向内”，以“钉钉子”精神逐项整改，确保问题清零、短板补齐。