同志们：

今天召开全县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会，主要任务是贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，落实国家、省、市关于医保基金监管的决策部署，总结前一阶段工作，剖析当前存在的问题，安排部署下一阶段重点任务，进一步统一思想、压实责任、强化举措，以“零容忍”的态度和“钉钉子”的精神，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

开展医保基金管理突出问题专项整治，是落实上级决策部署的政治要求，是回应社会关切、维护群众切身利益的民生工程，也是推动全县医疗保障事业高质量发展的内在需要。自专项整治工作开展以来，各乡镇（街道）、各有关部门按照县委、县政府部署，积极行动，协同作战，取得了阶段性成效。但必须清醒地认识到，医保基金监管面临的形势依然严峻复杂，整治任务依然艰巨繁重。下面，讲三个方面的意见。

一、肯定成绩，正视差距，增强维护基金安全的紧迫感

今年以来，在县专项整治工作领导小组统筹协调下，医保、公安、卫健、市场监管、审计等部门密切配合，各乡镇（街道）认真落实属地责任，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，以及医疗机构违规收费、滥用药品耗材等重点领域，开展拉网式排查和专项检查，初步形成打击欺诈骗保的高压态势，专项整治工作取得来之不易的阶段性成果。

（一）监管检查全覆盖，震慑效应初步显现。截至目前，全县共出动检查人员XX余人次，实现了对XX家定点医疗机构、XX家定点零售药店现场检查全覆盖，并延伸检查了XX家村卫生室和个体诊所。检查频次和密度较去年同期提升XX%。这种强有力的监管压力，有效遏制了明目张胆的欺诈骗保行为。特别是公安部门提前介入，破获了XX起挂床住院、虚假结算案件，抓获犯罪嫌疑人XX名，追回医保基金XX万元，罚款XX万元，有力打击了犯罪分子的嚣张气焰，形成了“不敢骗”的初步震慑。

（二）部门协作更顺畅，综合监管合力形成。建立了医保基金监管联席会议制度，打破了部门之间的信息壁垒。医保部门负责线索排查和专业认定，卫健部门负责医疗行为规范和机构管理，市场监管部门负责药品价格和质量监管，公安部门负责刑事打击，审计部门负责财务审计。今年以来，召开联席会议XX次，移交问题线索XX条，联合执法XX次。这种“信息互通、资源共享、联合惩戒”的机制，解决了过去“单打独斗、看得见管不着”的难题。

（三）存量问题清理深，规范意识有提升。针对上级交办和自查发现的问题，建立了整改台账，实行销号管理。截至目前，上级反馈的XX个问题已整改到位XX个，整改率达到XX%。各定点医药机构主动退缴违规资金XX万元，并针对暴露的管理漏洞，修订完善内部管理制度XX项。大部分医疗机构负责人已经认识到医保基金监管的严肃性，开始从“被动应付”向“主动规范”转变。

但是，在看到成绩的同时，绝不能盲目乐观。一是“过度医疗”问题依然顽固。部分医疗机构和医务人员受利益驱动，仍然存在滥用抗生素、辅助用药，以及无指征检查、重复检查等现象。特别是高值医用耗材的使用，缺乏严格的适应症把握，存在“只选贵的、不选对的”倾向，增加了患者负担，也侵蚀了医保基金。有的医院为了创收，诱导患者住院，没病说成有病，小病说成大病，这种现象在基层卫生院尤为突出。二是“隐形变异”骗保手段层出不穷。随着监管力度加大，传统的“假住院”“假发票”等手段有所收敛，但骗保手段开始翻新。有的通过“串换项目”将自费项目纳入报销，有的通过“分解住院”规避次均费用控制，有的甚至利用医保电子凭证推广初期的漏洞进行盗刷、套现。这些行为隐蔽性强、发现难度大，对监管能力提出新的挑战。部分药店允许顾客用医保卡购买生活用品，把医保卡变成了“购物卡”，性质恶劣。三是“监管盲区”尚未彻底消除。虽然实现了公立机构检查全覆盖，但对民营医院、村卫生室、个体诊所的监管力量仍然薄弱。特别是村卫生室点多面广、人员素质参差不齐，门诊统筹政策实施后，虚报门诊量、串换药品等风险急剧上升，成为监管的“神经末梢”痛点。部分民营医院通过免费体检、包吃包住等名义诱导老人住院，实则是为了套取基金。四是“作风不实”问题依然存在。少数干部对基金监管工作重视不够，存在畏难情绪和“老好人”思想，怕得罪人、怕影响关系，监管执法“高举轻放”，甚至出现选择性执法、人情执法的现象。这种作风上的短板，是制约监管效能提升的最大障碍。有的监管人员发现问题只是口头警告，不立案、不处罚，导致违规成本极低，难以形成有效震慑。

面对上述问题，必须保持清醒头脑，深刻认识到医保基金监管是一场持久战、拉锯战，稍有松懈就会死灰复燃。必须拿出刮骨疗毒的勇气，坚决彻底整治突出问题。

二、聚焦关键，重拳出击，筑牢医保基金安全防线

下一阶段，要坚持问题导向，紧盯重点领域和关键环节，特别是要把药品耗材使用监管作为重中之重，通过建立机制、强化手段、严肃追责，确保专项整治取得实效。

（一）强化药品耗材全过程监管。药品和高值医用耗材是医疗费用的主要构成部分，也是医保基金流失的“重灾区”。必须创新监管方式，从源头上管控不合理增长。一要建立重点品种监测预警机制。县医保局要牵头，利用医保信息系统，对全县定点医疗机构的药品和耗材使用情况进行实时监测。要筛选出使用金额排名前20位的药品、耗材品种，以及单价高、增幅大的品种，建立“重点监控目录”。一旦发现某品种使用量异常增长，单月增长超过XX%，或使用金额占比异常偏高，立即启动预警程序，向医疗机构发送提示函，要求其说明情况。对说不清理由、存在违规嫌疑的，直接纳入飞行检查范围。要重点监控那些辅助性、营养性药品，防止其滥用挤占基金。二要实施高值耗材“一物一码”追溯管理。针对骨科、心内科等高值耗材使用较多的科室，要依托耗材编码库，实现耗材从采购、入库、使用到结算的全流程闭环管理。严厉打击“虚记耗材数量”“串换耗材品牌”“使用低价耗材按高价结算”等行为。对于可单独收费的耗材，必须做到“进货有发票、使用有记录、收费有凭证”，三证合一方可报销。三要严控辅助性、营养性药品使用。要结合临床路径管理，制定全县统一的重点药品限制性使用目录。对于疗效不确切、价格昂贵的辅助用药，要实行严格的审批备案制度。除特殊适应症外，原则上不得在门诊和低等级医院使用。要定期公示各医疗机构辅助用药使用排名，对连续排名靠前的医师和科室负责人进行约谈，限期整改。