根据会议安排，我就XX县医保基金管理专项整治工作开展情况及下一步打算作如下汇报。

近年来，我县深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚决执行党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，坚持“零容忍、全覆盖、无死角”的原则，以专项整治为抓手，以制度建设为根本，以技术赋能为支撑，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，取得阶段性成效。下面，我从工作开展情况、存在的问题与不足、下一步工作打算三个方面进行汇报。

一、坚持高压严治，筑牢基金安全防线

自专项整治行动开展以来，我县始终把维护基金安全作为首要政治任务，强化组织领导，层层压实责任，通过“查、处、改”一体推进，形成强大震慑效应。

（一）提高站位强担当，织密织牢监管责任网。一是强化政治引领，压实主体责任。县委、县政府高度重视医保基金监管工作，将其纳入年度目标责任考核体系，权重提升至XX%。成立由县政府主要负责同志任组长，医保、卫健、公安、市场监管、财政等XX个部门为成员的专项整治工作领导小组，建立联席会议制度，定期研判基金安全形势，协调解决重大问题。明确各部门的职责边界，医保部门负责牵头抓总和协议管理，卫健部门负责医疗机构行业监管，公安部门负责刑事打击，形成“一盘棋”的工作格局。二是坚持问题导向，实施清单化管理。对照国家和省飞行检查反馈问题，结合我县实际，梳理出“假病人、假病情、假票据”以及过度医疗、重复收费、串换项目等XX类XX项负面清单，下发至全县XX家定点医药机构。要求各机构对照清单开展“拉网式”自查自纠，建立问题台账，实行销号管理。截至目前，已督促全县定点医药机构开展自查自纠XX家次，主动退回自查金额XX万元，协议处理XX家次，处理追回违规本金及违约金XX万元。三是强化督导检查，倒逼责任落实。由县医保局牵头，联合纪委监委、财政局组成XX个督导组，采取“四不两直”方式，对全县定点医药机构进行全覆盖督导检查。重点核查机构自查自纠是否走过场、问题整改是否到位、制度建设是否完善。对工作推进不力、敷衍塞责的XX家机构负责人进行约谈，对XX名相关责任人进行通报批评，确保压力传导至“神经末梢”。

（二）聚焦问题抓关键，重拳出击靶向整治。一是向“专”发力，加快案件查办。整合医保、卫健、公安等部门骨干力量，组建联合专案组，对重点线索实施“一案一策”，做到资金流、信息流、人员流“三流同查”。截至目前，共移交公安涉嫌欺诈骗保案件XX件，涉及XX医院、XX医院、参保人XX，涉及基金XX万元，目前已办结XX件，追回基金XX万元，刑事拘留XX人；移交纪委涉嫌欺诈骗保案件XX件，追回基金XX万元，给予党纪政务处分XX人；办结省级飞检移交案件XX件，追回基金XX万元；办结县审计局移交问题线索行政处罚案件XX件，追回处罚基金XX元。特别是针对XX医院虚假结算案，深挖细查，发现其通过虚增耗材数量、串换诊疗项目等方式套取基金XX万元，不仅追回全部损失，还依法吊销涉事医师的执业资格，起到极大的震慑作用。二是向“深”延伸，推动全面自查。不仅局限于定点医疗机构，还将定点零售药店、长期护理保险定点机构纳入整治范围。重点检查进销存管理、处方流转、特病报销等环节。通过数据比对，发现XX家药店存在串换药品、刷卡套现等违规行为，暂停医保服务协议XX家，解除协议XX家。同时，督促卫健、医保、市场监管等涉及医保基金使用监督管理的相关行业部门，围绕整治重点，梳理问题清单，全面开展自查，建立问题台账，明确整改时限，确保监管无盲区。三是向“严”问责，强化行刑衔接。建立医保基金监管行政执法与刑事司法衔接机制，明确案件移送标准和程序。对于涉嫌犯罪的，坚决移送公安机关，绝不以罚代刑；对于党员干部、公职人员参与欺诈骗保的，坚决移送纪委监委。今年以来，共向公安机关移送线索XX条，向纪委监委移送问题线索XX条，通过严厉问责，形成“不敢骗”的强大威慑。

（三）创新机制促长效，源头治理堵塞漏洞。一是推行“驾照式记分”管理。出台《XX县定点医药机构相关人员医保信用管理办法》，对定点医药机构相关人员（医师、药师、技师等）实行“驾照式记分”管理。将违规行为细化为XX种情形，根据情节轻重扣除XX至XX分不等。一个自然年度内记满XX分的，暂停医保支付资格XX个月；记满XX分的，终止医保支付资格，列入“黑名单”，两年内不得再次申请。目前，已对XX名违规医务人员进行记分处理，其中暂停支付资格XX人，终止支付资格XX人，有效规范医务人员的诊疗行为。二是推行“依码支付”，实现全流程追溯。加快推动药品追溯码在医保监管领域的应用，在全县XX家定点医药机构全面推行“依码支付”。要求医药机构在采购、销售、报销环节必须扫描药品追溯码，确保“一药一码、物码同追”。通过大数据分析，一旦发现同一药品在不同机构、不同时间重复报销，或追溯码与实物不符，系统自动预警。今年以来，通过追溯码监管发现并查处倒卖“回流药”案件XX起，涉及药品XX盒，涉案金额XX万元，及时将相关线索移交药监、公安等部门，打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为，有效遏制药品领域的欺诈骗保风险。三是引入第三方力量，提升监管专业性。针对医保部门专业人员不足的问题，通过政府购买服务的方式，聘请XX名医学、财务、信息技术专家组成第三方监管团队，协助开展病历评审、数据分析、现场核查等工作。今年以来，第三方团队共审核病历XX份，发现违规问题XX个，涉及金额XX万元，不仅提高监管的精准度，也弥补行政监管力量的短板。

二、坚持问题导向，剖析深层短板弱项

在看到成绩的同时，也必须清醒地认识到，对照高质量发展的要求和人民群众的期盼，我县医保基金监管工作还存在不少深层次的问题和短板，风险隐患依然不容忽视。

（一）监管力量薄弱，难以满足全覆盖需求。一是专业监管人员严重匮乏。县医保局从事基金监管的专职人员仅有XX人，而全县定点医药机构多达XX家，监管对象点多面广、情况复杂。面对日益隐蔽化、专业化、团伙化的欺诈骗保手段，现有的监管力量显得捉襟见肘，往往只能依靠突击检查和事后核查，难以实现常态化、全过程的实时监控。二是基层监管能力不足。乡镇医保经办机构人员身兼数职，不仅要负责参保缴费、待遇报销，还要承担部分监管职责，精力分散，业务能力参差不齐。部分基层经办人员对政策理解不深、对数据分析不透，导致监管流于形式，难以发现深层次的违规问题。三是技术手段相对滞后。虽然建立智能监控系统，但系统的预警规则主要基于简单的逻辑判断，缺乏大数据分析和人工智能辅助，对“挂床住院”“虚假诊疗”等隐蔽性强的违规行为识别率不高。同时，医保、卫健、市场监管等部门之间的数据壁垒尚未完全打破，信息共享不畅，导致“信息孤岛”现象依然存在，难以形成监管合力。

（二）行业自律缺失，违规行为屡禁不止。一是部分机构法治意识淡薄。一些定点医药机构特别是民营医院、个体诊所，重利益轻规范，将医保基金视为“唐僧肉”。有的通过减免自付费用、发放礼品等方式诱导住院；有的通过虚记费用、串换项目等方式套取基金；有的甚至与参保人勾结，共同实施欺诈骗保。尽管加大处罚力度，但仍有部分机构心存侥幸，违规行为屡查屡犯。二是医务人员职业操守有待提高。在利益驱动下，部分医务人员违背职业道德，参与虚假宣传、过度医疗、协助他人冒名就医等违规行为。特别是“驾照式记分”实施前，部分医师对违规成本缺乏足够认识，随意开具大处方、滥用辅助用药的现象较为普遍。三是内部管理制度形同虚设。部分定点医药机构虽然建立医保管理制度，但执行不力。有的没有设立专门的医保管理科室，职责不清；有的考核机制不健全，将科室绩效与业务收入直接挂钩，诱导医务人员多开药、多检查；有的甚至伪造病历、财务凭证以应付检查。