同志们：

今天，我们怀着极其沉重的心情，召开这次全县卫健系统医德医风暨医疗安全警示教育大会。会议的主题只有一个，就是直面问题、深刻反思，以近期发生在我县的三起重大医疗安全事故为镜鉴，对全系统的医疗质量安全进行一次彻底的再审视、再教育、再部署，目的就是要让警钟长鸣，让每一位卫健工作者都从灵魂深处受到触动和警醒，共同织密、织牢我们守护人民生命健康的防护之网。这三起事故，教训是惨痛的，代价是沉重的，它不仅给患者及其家庭带来了无法弥补的伤痛，也给我们全县的卫生健康事业声誉蒙上了阴影，更向我们敲响了最严厉的警钟：医疗安全，没有万一，只有一万；医德医风，人命关天，绝非小事。

一、正视严峻形势，以“警钟长鸣”的清醒认识，深刻反思医德医风与医疗安全之失

“敬畏生命、救死扶伤”是我们每一位医务工作者入职时许下的铮铮誓言，是我们这个神圣职业的灵魂所在。然而，近期的事故无情地揭示出，在我们队伍中的一些单位、一些干部、一些医务人员身上，这种敬畏之心正在淡漠，制度的“高压线”在个别人眼中变成了可有可无的“虚线”，规范的操作流程被所谓的“经验”和“便捷”所取代。

究其根源，思想上的“总开关”出了问题，是万病之源。部分同志出现了麻痹思想、侥幸心理和懈怠情绪。认为医疗安全是老生常谈，年年讲、月月提，产生了听觉疲劳和工作倦怠，没有真正把“生命至上”的理念融入血液、铸入灵魂。在日常工作中，满足于按部就班，对潜在的风险隐患缺乏足够的敏感性和预见性，“看惯了、干惯了”的思维定式，导致对操作规程的“细枝末节”不够重视，对核心制度的刚性约束执行打了折扣。

制度执行的“最后一公里”堵塞不通，是问题爆发的直接诱因。我们有号称“天罗地网”的医疗质量安全核心制度，但为什么在关键时刻却未能兜住底线？问题就出在执行上。一些制度被高高挂在墙上、写在纸上、说在嘴上，却没有真正落在行动上。首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度等，这些用生命和教训换来的宝贵经验，在实际工作中是否做到了不折不扣、不留死角？我们必须扪心自问。当制度的权威性被漠视，当操作的规范性被随意简化，事故的发生就从偶然变成了必然。

监督管理的“牙齿”没有真正咬合，是责任链条断裂的重要原因。管理责任的虚化、监督检查的弱化、追责问责的软化，为医疗安全隐患的滋生提供了土壤。部分医疗机构的管理者，对医疗质量安全的重视程度仅仅停留在开会发文层面，日常监管“雨过地皮湿”，满足于走马观花式的检查，缺乏深入科室、深入环节，去发现真实问题的决心和手段。对发现的问题，往往是批评教育多，动真碰硬少，没有形成强大的震慑力。这种“宽松软”的管理状态，实质上是对患者生命安全的不负责，也是对我们医务人员自身职业生涯的不负责。

同志们，血的教训必须汲取，惨痛的代价不能白付。我们必须清醒地认识到，当前我县医疗安全形势依然严峻复杂，我们正走在一条布满风险的钢丝绳上，稍有不慎，就可能坠入万丈深渊。全县卫健系统必须立即行动起来，以刮骨疗毒的勇气和壮士断腕的决心，彻底整治沉疴积弊，坚决扭转被动局面。

二、聚焦关键环节，以“时时放心不下”的责任担当，全面织密医疗质量安全之网

守护医疗安全，既要靠思想自觉，更要靠制度的刚性约束和行动的精准落实。各级医疗机构必须坚决扛起主体责任，聚焦关键环节，形成“全链条、无缝隙”的管理闭环。在此，我重点强调八项工作：

第一，严格落实医疗质量核心制度，让规范成为铁律。制度是安全的基石。今年6月，国家卫健委发布了《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标》，提出了35项量化硬指标，这是我们工作的“指挥棒”和“度量衡”。各单位要立即组织专题学习，逐条逐项对标对表，将这35项指标全面融入日常质控和绩效考核。例如，国家要求“急会诊10分钟到位率”、“入院8小时查房率”、“死亡病例5日讨论率”、“普通会诊24小时完成率”等，这些都是带有时间硬约束的“军令状”。据我们初步摸排，我县在“普通会诊24小时完成率”方面能达到98%以上，但在“死亡病例5日讨论率”上，部分单位仅有85%左右，这背后反映出的就是重视不足、流程不畅的问题。从今天起，要把这些指标的达成情况，作为衡量一个科室、一个单位医疗质量的硬标准，不达标的必须限期整改，整改不力的，要对主要负责人和科室负责人严肃问责。

第二，强化医院感染预防与控制，守住“零感染”底线。院感无小事，它直接关系到患者的生命安全和医疗质量。必须严格执行手卫生、消毒隔离、无菌操作等基本规范，加强对重点部门如手术室、重症监护室、新生儿室、血液透析中心等的环境监测和管理。要强化多重耐药菌的监测与防控，对出现的聚集性感染苗头，要第一时间上报、第一时间处置，绝不允许任何迟报、瞒报行为。

第三、规范药品、耗材与器械管理，斩断利益输送链条。药品、耗材和医疗器械的使用贯穿诊疗全过程，是风险高发区。要建立健全从采购、入库、存储到临床使用的全流程追溯体系。县人民医院搭建的“智慧清廉医院平台”，通过专业软件对药品使用进行24小时智能监管，就是一个很好的探索。各单位要借鉴这种模式，利用信息化手段，对高值耗材、辅助用药、抗菌药物等重点品类进行动态监测和超常预警，坚决杜绝不合理用药、滥用耗材的现象，既保障患者安全，又减轻患者负担。