同志们：

今天召开全县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会，主要任务是总结前期工作，剖析问题隐患，部署下步重点，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。开展医保基金管理突出问题专项整治，是落实上级决策部署的政治任务，是回应群众关切、维护群众利益的现实需要。自整治工作开展以来，各乡镇（街道）、各部门按照统一部署，积极行动，协同作战，取得阶段性成效。但必须清醒看到，监管形势依然严峻，任务依然艰巨。下面，我讲三点意见。

一、 认清形势，正视差距，增强责任感和紧迫感

今年以来，在专项整治工作领导小组统筹协调下，各部门密切配合，各乡镇认真落实属地责任，聚焦欺诈骗保行为及违规收费、滥用药品耗材等重点领域，开展拉网式排查，形成打击欺诈骗保高压态势，取得来之不易的成果。

（一）检查覆盖面广，震慑效应显现。截至目前，全县共出动检查人员XX余人次，实现XX家定点医疗机构、XX家定点零售药店现场检查全覆盖，延伸检查XX家村卫生室和个体诊所。检查频次和密度较去年同期提升XX%。监管压力有效遏制明目张胆的违规行为，全县定点医药机构违规率较整治前下降XX个百分点。特别是挂床住院、诱导住院等显性欺诈行为得到有效震慑，群众举报投诉数量呈下降趋势。这次检查不同于以往走走看看，而是带着问题去、盯着线索查。检查人员晚上突击查房，核对床头卡与实际住院人员，查出挂床住院问题XX起；调阅病历抽查，发现过度诊疗问题XX例。这些实打实的动作，让医疗机构感到利剑高悬，不敢随心所欲乱来。

（二）部门联动顺畅，协同作战有力。建立医保、公安、卫健、市场监管、审计五部门联席会议制度，打破信息壁垒，实现数据共享。医保局负责专业核查，公安局负责打击犯罪，卫健委负责行为规范，市场监管局负责价格监管，审计局负责基金审计。今年以来，联合查办XX起典型案件，移送司法机关XX起，刑事拘留XX人，追回医保基金XX万元。这种联合执法模式，改变过去“单打独斗”局面，形成监管合力。公安部门提前介入，对涉嫌犯罪线索抓紧侦办，大大提高办案效率。在查处XX民营医院骗保案中，医保提供数据分析，公安控制关键人员，卫健核查病历真伪，短时间内查清事实，形成强大震慑。

（三）智能监控更新，技术防范见效。引入第三方智能审核系统，对结算数据进行全天候扫描。通过大数据比对，自动识别“同人多次住院”“同病异价”等可疑线索XX条，核实确认违规XX条，涉及金额XX万元。技术手段让监管从“大海捞针”变为“精准定位”，提高发现问题效率和准确率。系统规则设置越来越细，不仅看总费用，还看项目频次、耗材比例。通过数据分析，发现XX卫生院理疗项目收费异常集中，某药店串换药品刷卡频繁，经现场核实，均查实违规行为。这说明技术手段确实管用，是今后监管的主攻方向。

在看到成绩同时，必对照上级要求和群众期盼，对照基金运行严峻形势，工作还存在不少“温差”“落差”。一是思想认识不深，存在“上热中温下冷”现象。 少数部门和乡镇认为监管是医保部门一家事，配合不够主动，甚至存在“老好人”思想，怕得罪人、怕影响形象，导致责任悬空。部分定点医疗机构负责人政治站位不高，把医保基金当成“唐僧肉”，重业务、轻风控，内部管理制度形同虚设。有的医院甚至把创收指标分解到科室，诱导医生乱开药、乱检查，这是绝对不允许的。二是欺诈手段翻新，监管难度加大。 随着打击力度加大，欺诈骗保行为也在升级。从过去“假病人、假票据”向“真病人、假病情”转变。有的医疗机构通过降低住院指征、虚构诊疗项目、过度检查过度医疗套取基金；有的药店串换药品、刷卡套现。这些行为隐蔽性强、专业性高，传统现场检查很难发现深层次问题。有的医院甚至专门研究对策，对抗检查，给监管带来很大困难。三是基金压力增大，穿底风险存在。 受人口老龄化加剧、医疗费用自然增长等多重因素影响，医保基金支出增幅连续两年高于收入增幅，基金当期结余呈收窄趋势。如果不坚决遏制违规支出“跑冒滴漏”，基金可持续性将面临严峻挑战，甚至可能出现穿底风险，直接影响参保群众待遇保障。

二、 聚焦重点，精准施策，打好专项整治攻坚战

针对当前存在问题，要坚持问题导向，突出重点，精准发力，以“刮骨疗毒”勇气和雷霆手段，深入开展专项整治，确保医保基金每一分钱都用在刀刃上。

（一）雷霆之势“查”，深挖细究线索。要把查处案件作为突破口，紧盯重点领域、重点机构、重点环节，查深查透。一要严查“三假”行为。对定点医疗机构和零售药店进行“全身体检”，重点查处诱导住院、挂床住院、虚假结算、伪造医疗文书等行为。特别是对精神类、康复类、中医理疗类等易违规科室，进行重点核查。这些领域往往是监管盲区，也是问题高发区。要调取病历，找病人谈话，看治疗记录是否真实，看收费是否合理。对把养老院当医院搞、把保健品当药品刷的行为，必须严厉打击。二要严查违规收费。重点检查分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费等问题。对照医疗服务价格目录，逐一核对收费项目，纠正“乱收费”现象。有的医院做一次手术，拆分成几个项目收费；有的做一个检查，材料费收好几次。这些猫腻，必须通过细致核算揪出来。要聘请临床专家参与检查，看诊疗方案是否合理，看收费是否符合规范。三要严查药品耗材违规使用。 这是当前基金流失“黑洞”。重点查处串换药品、耗材，将目录外项目纳入结算，以及“回流药”二次销售。对高值医用耗材使用进行全流程追溯，确保“进销存”账实相符。要盯着药房仓库看，盯着医生处方查。看药品买进来多少、用出去多少、库存剩多少，对不上的要查原因。严厉打击刷卡买药再倒卖的“黄牛”，斩断非法利益链条，维护药品流通秩序。

（二）精准之策“管”，规范医疗服务行为。要从源头堵塞漏洞，规范服务行为，切断利益链条。一要加强药品耗材使用监管。 建立重点药品、高值耗材使用监测预警机制，对异常增长品种和机构重点监控。落实处方点评制度，结果与绩效挂钩。对辅助用药、营养性药品实行“负面清单”管理，对不合理用药医生约谈、通报，甚至暂停处方权。医生开药必须凭良心、按规矩，不能看人下菜碟，更不能为了回扣乱开方。二要规范诊疗行为。 卫健部门要加强质量管理，推行临床路径管理，遏制过度医疗。严格掌握入院指征，不得将不符合标准患者收治入院，不得延长住院时间。加强大型设备检查阳性率考核，提高检查针对性。现在有些医院为了创收，小病大治、大病久治，不仅浪费基金，还损害群众健康。要开展“三合理”检查，即合理检查、合理用药、合理治疗。三要强化定点协议管理。医保部门要完善协议，将监管指标纳入考核，实行动态管理和退出机制。对违规次数多、金额大机构，暂停或解除协议，向社会公布。协议不是保险箱，进了定点不能一劳永逸。守规矩就留，坏规矩就走。对那些屡教不改、情节恶劣的机构，清除出定点范围。